Ιωάννης Κ. Μπούτας MD, MSc, PhD

Μαιευτήρας – Γυναικολόγος, Χειρουργός Μαστού

Διδάκτωρ Πανεπιστημίου Αθηνών
Εξειδικευμένος στις παθήσεις και στην χειρουργική του Μαστού εις Πανεπιστημιακή Κλινική Mainz, Γερμανία
Συνεργάτης Μαιευτηρίων ΡΕΑ, ΙΑΣΩ, ΛΗΤΩ

επικοινωνία
210-7018114
6936829726

drboutas@gmail.com

Λεωφ. Βασ. Σοφίας 137, 11521

ΒΑΚΤΗΡΙΑΚΗ ΚΟΛΠΙΤΙΔΑ

Η βακτηριακή κολπίτιδα (BV) δεν περιγράφει μια λοίμωξη από ένα βακτήριο, αλλά μια δυσβίωση (ανισορροπία) λόγω της μείωσης των γαλακτοβακίλλων και της επικράτησης των βακτηρίων που σχετίζονται με τη βακτηριακή κολπίτιδα και την αύξηση της ευαισθησίας για κολπική λοίμωξη. Στη βακτηριακή κολπίτιδα, μέθοδοι ανεξάρτητες από την καλλιέργεια αποκαλύπτουν εκτός από τα γνωστά γένη Gardnerella, Prevotella, Porphyromonas, Bacteroides, Mobiluncus, Mycoplasma, Ureaplasma και Peptostreptococcus επίσης Clostridiales, Megasphera, Leptotrichia, Dialister, Eggerthella, Peptinophilus lacrimalis, Fusobacterium nucleatum και άλλα αναερόβια, gram-αρνητικά βακτήρια. Μερικά από αυτά τα βακτήρια αποικίζουν επίσης τον υγιή κόλπο και μόνα τους δεν προκαλούν κολπικές λοιμώξεις.

Περίπου το 50 τοις εκατό των γυναικών συνήθως διαμαρτύρονται για γκρι-λευκοπή κολπική έκκριση. Συνήθως υπάρχει μια δυσάρεστη οσμή που προκαλείται από τις αμίνες που σχηματίζονται. Κνησμός και ερεθισμός του δέρματος μπορεί να παρατηρηθεί εξωτερικά. Σημειώνεται επίσης περιστασιακός πόνος κατά τη συνουσία ή την ούρηση. Στις περιπτώσεις δεν υπάρχει φλεγμονή του κόλπου (κολπίτιδα).

Η βακτηριακή κολπίτιδα αυξάνει τον κίνδυνο γυναικολογικών λοιμώξεων, όπως τραχηλίτιδα (φλεγμονή του βλεννογόνου του τραχήλου της μήτρας), ενδομυομητρίτιδα, σαλπιγγίτιδα (φλεγμονή των σαλπίγγων), σαλπιγγικό-ωοθηκικό απόστημα (πύον στην ωοθήκη ή τις Σάλπιγγες) ή βαρθολινίτιδα (φλεγμονή των βαρθολινείων αδένων). Ο κίνδυνος λοιμώξεων, ιδίως σαλπιγγίτιδας (φλεγμονή σάλπιγγας) και ενδομητρίτιδας, αυξάνεται όταν διενεργούνται ιατρικές παρεμβάσεις, όπως εισαγωγή ενδομήτριου σπειράματος.

Η βακτηριακή κολπίτιδα είναι η πιο κοινή μικροβιολογική διαταραχή του κολπικού περιβάλλοντος σε γυναίκες αναπαραγωγικής ηλικίας. Μπορεί να αποδειχθεί σε 5% των γυναικών κατά τη διάρκεια ενός προληπτικού ιατρικού ελέγχου και σε πάνω από το 30% των ασθενών με κλινική συμπτωματολογία. Κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η επίπτωση κυμαίνεται μεταξύ 10 και 20%. Η βακτηριακή κολπίτιδα συνήθως θεραπεύεται χωρίς αγωγή στο 10-20% των περιπτώσεων. Ωστόσο, μετά τη θεραπεία, το ποσοστό υποτροπής είναι αρκετά υψηλό στο 60-70%. Επίσης, κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, η ΒΚ ενέχει τον κίνδυνο πρόωρου τοκετού και ως εκ τούτου δεν πρέπει να υποτιμάται. Η μέτρηση του κολπικού ph μπορεί να δώσει σημαντικές πληροφορίες στον μαιευτήρα-γυναικολόγο. Μια αυξημένη τιμή πάνω από 4,4 επιτρέπει μια πρώτη ένδειξη δυσλειτουργίας. Με αυτόν τον τρόπο, η βακτηριακή κολπίτιδα μπορεί να ανιχνευθεί νωρίς και να αντιμετωπιστεί άμεσα.
Η βακτηριακή κολπίτιδα πρέπει να αποκλειστεί πριν από την εισαγωγή ενδομήτριου σπειράματος ή χειρουργικής επέμβασης στη μήτρα. Εάν η διάγνωση είναι θετική, η θεραπεία θα πρέπει κανονικά να πραγματοποιείται εκ των προτέρων.

Κατά τη γέννηση, ο κόλπος ενός κοριτσιού είναι σχεδόν στείρος, αλλά όπως όλες οι εσωτερικές και εξωτερικές επιφάνειες του σώματος, καταλαμβάνεται γρήγορα από τα μητρικά μικρόβια. Μόλις ολοκληρωθεί αυτή η διαδικασία, ο κόλπος του βρέφους αναπτύσσει πρώτα τη δική του μη ειδική μικτή χλωρίδα που αποτελείται από δερματικά και εντερικά μικρόβια. Η κολπική χλωρίδα αλλάζει αργότερα ανάλογα με την ηλικία και τη φυσική ανάπτυξη. Ένα υγιές κολπικό περιβάλλον είναι πολύ σημαντικό ως ένας από τους φυσικούς αμυντικούς μηχανισμούς για την καταπολέμηση λοιμώξεων στην κολπική περιοχή.

Ο βαθμός οξύτητας, που καθορίζεται από τους γαλακτοβάκιλλους που υπάρχουν στον κόλπο, είναι απαραίτητος διότι μειώνει των αριθμό των παθογόνων μικροβίων. Τα παθογόνα βακτήρια μπορούν να αναπτυχθούν ελάχιστα ή καθόλου σε ένα όξινο περιβάλλον. Ο αριθμός των γαλακτοβάκιλλων ελέγχεται κυρίως από τα οιστρογόνα και επομένως εξαρτάται από τον μηνιαίο κύκλο, μεταξύ άλλων. Ο αριθμός είναι χαμηλότερος κατά τη διάρκεια και για μικρό χρονικό διάστημα μετά την εμμηνορρυσία και στη συνέχεια αυξάνεται ξανά καθώς αυξάνεται η συγκέντρωση των οιστρογόνων. Οι γαλακτοβάκιλλοι ανακαλύφθηκαν από τον Γερμανό γυναικολόγο Albert Döderlein (1860-1941). Χρησιμοποιώντας τη σύγχρονη εργαστηριακή τεχνολογία, οι ερευνητές έχουν εντοπίσει περισσότερους από 170 τύπους γαλακτοβακίλλου, αρκετοί από τους οποίους βρίσκονται στον κόλπο υγιών ενήλικων γυναικών. Τυπικά είδη είναι οι Lactobacillus (L.) crispatus, L. gasseri, L. iners και L. jensenii, οι ανάλογα με το εθνικό υπόβαθρο της γυναίκας. Μερικά στελέχη παράγουν επίσης υπεροξείδιο του υδρογόνου (H2O2), το οποίο έχει αντισηπτικές ιδιότητες, ειδικά έναντι των αναερόβιων βακτηρίων. Οι γαλακτοβάκιλλοι αντιδρούν σε έναν αριθμό αντιβιοτικών ευρέος φάσματος, π.χ. Αμοξυκιλλίνη ή κεφαλοσπορίνες και σκοτώνονται από αυτά. Η παρουσία των γαλακτοβακίλλων δεν είναι καθόλου η ίδια για όλες τις γυναίκες και αλλάζει καθημερινά, αλλά συνήθως παραμένει σε ισορροπία με τιμές pH μεταξύ 3,8 και 4,4 σε καυκάσιες (λευκές) γυναίκες. Οι Ισπανόφωνες και οι Αφρικανές γυναίκες έχουν σημαντικά υψηλότερα επίπεδα pH.

Αίτια

Η βακτηριακή κολπίτιδα προκαλείται από υπερβολικό πολλαπλασιασμό διαφόρων παθογόνων μικροβίων, μετατοπίζοντας έτσι την ισορροπία των «καλών» βακτηρίων Döderlein. Υπάρχουν ισχυρές ενδείξεις ότι αυτές οι διαταραχές ισορροπίας προκαλούνται από σεξουαλική επαφή, οπότε δεν είναι η μετάδοση ενός βακτηρίου αλλά η μετάδοση ολόκληρου του βακτηριακού δικτύου (βιοφίλμ) αποφασιστικό. Αυτά είναι κυρίως το Gardenerella vaginalis και το Atopobium vaginae, τα οποία είναι επίσης ανιχνεύσιμα σε έναν υγιή κόλπο σε χαμηλό αριθμό.

Άλλα αναερόβια μικρόβια, όπως τα είδη Prevotella, Porphyromonas, Peptostreptococcus και Mobiluncus, καθώς και μυκοπλάσματα ανήκουν επίσης στους αποικιστές. Το pH στον κόλπο αυξάνεται σε τιμές περίπου 4,5 έως 5,5, σημάδι ότι η υγιής οξύτητα έχει μειωθεί. Η διαταραχή της κολπικής χλωρίδας φαίνεται να ευνοείται από την εμμηνορρυσία ή την έλλειψη οιστρογόνων. Το κάπνισμα είναι ένας πρόσθετος σημαντικός παράγοντας κινδύνου, πιθανώς και η ανεπάρκεια της βιταμίνης D. Το ψυχοκοινωνικό άγχος επίσης, θεωρείται ένας σημαντικός παράγοντας κινδύνου για την εμφάνιση βακτηριακής κολπίτιδας.

Κλινική Εικόνα

Μόνο το 50% των γυναικών που πάσχουν από βακτηριακή κολπίτιδα αναφέρουν κλινική συμπτωματολογία. Αυτή έγκειται σε αυξημένες πιθανόν δύσοσμες κολπικές εκκρίσεις. Κνησμός και ερεθισμός του δέρματος μπορεί να συμβεί στην εξωτερική περιοχή. Περιστασιακά, σημειώνεται πόνος κατά τη σεξουαλική επαφή ή την ούρηση, ενώ δεν υπάρχει φλεγμονή του κόλπου (κολπίτιδα). Η βακτηριακή κολπίτιδα αυξάνει επίσης τον κίνδυνο γυναικολογικών λοιμώξεων σε συγκεκριμένο βαθμό.

  • Τραχηλίτιδα
  • Ενδομυομυτρίτιδα
  • Σαλπιγγίτιδα (φλεγμονή των σαλπίγγων)
  • Απόστημα των ωοθηκών
  • Βαρθολινίτιδα (φλεγμονή των αδένων του Bartholin)

Εγκυμοσύνη

Η βακτηριακή κολπίτιδα αξίζει ιδιαίτερη προσοχή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης, καθώς υπάρχει σημαντική συσχέτιση με τον πρόωρο τοκετό και την πρόωρη ρήξη του αμνιακού σάκου. Η αιτία αυτού είναι διάφορες βιοχημικές αντιδράσεις μεταξύ του εμβρύου και της μήτρας, οι οποίες προκαλούνται από τον λανθασμένο αποικισμό του κόλπου. Οι προφλεγμονώδεις κυτοκίνες, οι οποίες διεισδύουν στην εμβρυοπλασματική μονάδα μέσω του αίματος, είναι καθοριστικές [αυτό μπορεί επίσης να συμβεί με την περιοδοντίτιδα] Το αποτέλεσμα είναι μια αυξημένη συσσώρευση προσταγλανδίνης. Οι Προσταγλανδίνες μπορεί να προκαλέσουν πρόωρες συσπάσεις της μήτρας.

Άλλες γνωστές επιπλοκές είναι:

  • Χόριοαμνιονίτιδα
  • Απόστημα κοιλιακού τοιχώματος μετά από καισαρική τομή
  • καθυστερημένη διαδικασία επούλωσης μιας περινεοτομής
  • Ενδομητρίτιδα μετά τον τοκετό
  • άλλες περιγεννητικές λοιμώξεις

Διάγνωση

Ως μέρος μιας γυναικολογικής εξέτασης, η βακτηριακή κολπίτιδα μπορεί να διαγνωστεί χρησιμοποιώντας τέσσερα διακριτικά ευρήματα, τα κριτήρια Amsel:

  1. Γκρι-λευκοπή κολπική έκκριση
  2. Ένα pH μεγαλύτερο από 4,4
  3. Οσμή αμίνης. Το αποτέλεσμα αυξάνεται με την προσθήκη διαλύματος υδροξειδίου του καλίου 10% (το λεγόμενο ” whiff-test”)
  4. Μικροσκοπική ανίχνευση clue cells σε τουλάχιστον 20% των κολπικών κυττάρων. Πρακτικά παρουσία ενός πυκνού τάπητα πολλών διαφορετικών βακτηρίων (το πολυβακτηριακό βιοφίλμ) σε βαθμό όπου τα όρια των επιμέρους κυττάρων να μην είναι πλέον αναγνωρίσιμα. Η διάγνωση πρέπει πάντα να περιλαμβάνει τη διάκριση μεταξύ κολπίτιδας και τραχηλίτιδας. Η διενέργεια καλλιεργειών για την ανίχνευση των βακτηρίων κανονικά δεν είναι χρήσιμη, τόσο λόγω της πολύπλοκης μεθοδολογίας όσο και του μεγάλου αριθμού πιθανών παθογόνων. Μια εξαίρεση γίνεται εάν υπάρχουν υποψίες για ορισμένα παθογόνα μικρόβια, π.χ. Β στρεπτόκοκκοι κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης ή εάν η φυσιολογική χλωρίδα δεν μπορεί να αποκατασταθεί παρά τη θεραπεία.

Θεραπεία

Η θεραπεία πρέπει να δίνεται όταν υπάρχουν συμπτώματα και όταν επιβεβαιωθεί η διάγνωση. Επιπλέον, η θεραπεία πρέπει πάντα να χορηγείται πριν από γυναικολογικές παρεμβάσεις (π.χ. τοποθέτηση σπιραλ) ακόμα και χωρίς συμπτωματολογία. Η θεραπεία πραγματοποιείται συνήθως από το στόμα (δισκία) ή ενδοκολπικά (υπόθετα) με χορήγηση αντιβιοτικών όπως μετρονιδαζόλη, κλινδαμυκίνη. Η κλινδαμυκίνη διατίθεται επίσης ως κολπική κρέμα. Προς το παρόν δεν υπάρχει φάρμακο που να διαλύει εντελώς το πολυβακτηριακό βιοφίλμ. Εξαρτάται πολύ από την ατομική ανοσολογική άμυνα της ασθενούς. Η διάρκεια και η ένταση της θεραπείας εξαρτάται από τη σοβαρότητα της νόσου, την ικανότητα αναγέννησης της κολπικής χλωρίδας και τυχόν συνοδά νοσήματα. Σε συχνές υποτροπές, είναι χρήσιμη η μακροχρόνια (εβδομάδες έως μήνες) ενδοκολπική χορήγηση παρασκευασμάτων γαλακτοβακίλλου. Η στοματική ή ενδοκολπική χορήγηση μετρονιδαζόλης ή κλινδαμυκίνης είναι δυνατή κατά τη διάρκεια της εγκυμοσύνης. Συνιστάται θεραπεία σε έγκυες γυναίκες λόγω του κινδύνου πρόωρης γέννησης ακόμη και αν δεν εμφανιστούν συμπτώματα. Η βακτηριακή κολπίτιδα μπορεί να αντιμετωπιστεί σε οποιαδήποτε φάση της εγκυμοσύνης, αλλά μια στατιστικά επιτυχημένη μείωση του πρόωρου τοκετού είναι επιτυχής μόνο εάν η θεραπεία πραγματοποιηθεί πριν από την 16η έως την 20η εβδομάδα της εγκυμοσύνης.

Πρόγνωση

Με φάρμακα που χορηγούνται από του στόματος ή κολπικά, η φυσιολογική χλωρίδα αποκαθίσταται και το 80% των ασθενών θεραπεύεται. Ωστόσο, υποτροπές έως και 60% συμβαίνουν εντός έξι μηνών, καθώς το βιοφίλμ δεν εξαλείφεται πλήρως από τα αντιβιοτικά. Μελέτες έχουν δείξει ότι η ταυτόχρονη θεραπεία του συντρόφου δεν προσφέρει αυξημένο όφελος για τις γυναίκες, ειδικά όσον αφορά το ποσοστό υποτροπής. Η χρήση προφυλακτικών μπορεί να βοηθήσει στην αποφυγή μόλυνσης κατά τη διάρκεια της περιόδου θεραπείας. Ωστόσο, δεν υπάρχει ακόμη σαφής απόδειξη αυτού. Η χορήγηση γαλακτοβακίλλων κολπικά χρησιμεύει ως προφύλαξη ή ως υποστήριξη για την ισορροπία που επιτυγχάνεται μετά τη θεραπεία σύμφωνα με τις οδηγίες. Το ψυχοκοινωνικό στρες και το κάπνισμα θεωρούνται σημαντικοί παράγοντες κινδύνου για βακτηριακή κολπίτιδα. Οι γυναίκες θα πρέπει επομένως να μειώσουν το καθημερινό άγχος τους με αθλητικές δραστηριότητες ή στοχευμένες τεχνικές χαλάρωσης, ειδικά εάν έχουν ήδη αρρωστήσει αρκετές φορές και να σταματήσουν το κάπνισμα.